Définition
Le ticket modérateur est la partie du tarif officiel qui reste théoriquement à votre charge une fois l’intervention de l’assurance obligatoire déduite.
Son nom vient de sa fonction : il est censé « modérer » la consommation de soins en laissant une participation au patient.
Comment il est calculé
Le principe est une simple soustraction : tarif officiel moins intervention de l’assurance égale ticket modérateur.
En pratique, l’INAMI publie directement le montant du ticket modérateur pour chaque prestation et chaque régime de bénéficiaire. Sur ce site, nous affichons ce montant officiel plutôt que le résultat de notre propre soustraction, et nous vérifions la cohérence entre les deux.
Ce que le ticket modérateur ne couvre pas
Le ticket modérateur ne comprend pas les suppléments d’honoraires d’un prestataire non conventionné, ni les suppléments de chambre à l’hôpital, ni le matériel non remboursé.
C’est pourquoi nous parlons de « reste à charge théorique » : c’est un plancher, pas une facture finale.
Le maximum à facturer
Un mécanisme appelé maximum à facturer plafonne le total des tickets modérateurs supportés par un ménage sur une année. Au-delà de ce plafond, les tickets modérateurs sont remboursés.
Ce mécanisme dépend des revenus et de la composition du ménage : votre mutualité l’applique automatiquement et peut vous renseigner sur votre situation.